Заявление о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: № и дата) на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

Приложение N 22 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу   по    надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата)
_______________________________ на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Лицензиат __________________________________________________________
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное
наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
-------------------------------
2. ИНН                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------------------------------
КПП                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

-------      ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦    N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---      ---+--+--+--+--+--+--+--+---

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------
(индекс)              (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)
Улица _________________________, д.     ______ корп.

----------------------------------------------
3. ОГРН                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

-------      ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦    N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---      ---+--+--+--+--+--+--+--+---

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------
(индекс)               (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________

6. Реквизиты   платежного   документа,  подтверждающего   факт   уплаты
госпошлины (номер, дата и сумма платежного  документа,  наименование
плательщика   (заявителя),    банковские    реквизиты    плательщика
(заявителя): наименование банка,  номер  отделения,  дополнительного
офиса, БИК, назначение платежа)
___________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________      Подпись _____________________
(Ф.И.О. полностью, должность)                   (первое лицо)

М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591